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Disfunzione erettile e obesità centrale: una prospettiva italiana

Astratto

La disfunzione erettile (DE) è una frequente complicazione dell'obesità. Lo scopo di questa revisione è di analizzare criticamente il quadro di obesità e DE, analizzando le connessioni tra le due entità patologiche. Le attuali evidenze cliniche mostrano che l'obesità, e in particolare l'obesità centrale, è associata sia alla DE arteriogenica che a livelli ridotti di testosterone (T). È ipotizzabile che l'ipogonadismo associato all'obesità e un aumento del rischio cardiovascolare possano giustificare in parte la maggiore prevalenza di DE negli individui in sovrappeso e obesi. Al contrario, i disturbi psicologici legati all'obesità non sembrano svolgere un ruolo importante nella patogenesi della disfunzione erettile correlata all'obesità. Tuttavia, sia i dati clinici che quelli preclinici mostrano che l'associazione tra DE e accumulo di grasso viscerale è indipendente dalle comorbidità associate all'obesità. Pertanto, come il grasso viscerale potrebbe compromettere la microcircolazione del pene rimane ancora sconosciuto. Questo punto è particolarmente rilevante in quanto l'obesità centrale nei soggetti con DE classifica gli individui ad alto rischio cardiovascolare, specialmente in quelli più giovani. La presenza di ED in soggetti obesi potrebbe aiutare gli operatori sanitari a convincerli ad avviare un circolo virtuoso, in cui la correzione della disfunzione sessuale sarà la ricompensa per un migliore comportamento nello stile di vita. L'attività sessuale insoddisfacente rappresenta una motivazione significativa e diretta per la consulenza degli operatori sanitari, che, a loro volta, dovrebbero sfruttare l'opportunità di incoraggiare i pazienti obesi a trattare, oltre alla disfunzione erettile, le condizioni sfavorevoli sottostanti, ripristinando quindi non solo la funzione erettile, ma anche nel complesso Salute.

Parole chiave: androgeni; disfunzione erettile; impotenza; vascolare

Introduzione e definizione

L'Organizzazione Mondiale della Sanità definisce sovrappeso e obesità come un accumulo di grasso anormale o eccessivo che può compromettere la salute generale. La definizione abituale di obesità si basa sull'indice di massa corporea (BMI), un semplice indice di peso per altezza (il peso di una persona in chilogrammi diviso per il quadrato della sua altezza in metri, kg m-2). Nei paesi occidentali, le persone sono considerate obese quando il loro indice di massa corporea supera i 30 kg m-2 e sovrappeso quando è inferiore a questo valore, ma uguale o superiore a 25 kg m-2. Poiché le popolazioni asiatiche hanno una percentuale più elevata di grasso corporeo, rispetto a persone della stessa età, sesso e BMI di etnie diverse, l'Organizzazione mondiale della sanità ha suggerito categorie diverse, con un BMI tra 23 e 27,5 kg m − 2 che indica sovrappeso e maggiore di 27,5 kg m − 2 che indica l'obesità. [1] Il sovrappeso e l'obesità sono diventati un problema epidemico, in aumento non solo nelle società occidentali, ma anche nei paesi in via di sviluppo. L'obesità è motivo di preoccupazione perché costituisce un grave problema di salute in tutto il mondo ed è un fattore di rischio per i principali eventi cardiovascolari avversi (MACE), diabete mellito di tipo 2, alcuni tipi di tumore, apnea notturna, osteoartrite e, soprattutto, mortalità in eccesso. Infatti, insieme alle abitudini al fumo, l'obesità è considerata una delle cause più comuni prevenibili e quindi curabili di morte prematura. L'Organizzazione mondiale della sanità riconosce la necessità di altri indicatori oltre all'IMC per definire meglio il rischio di morbilità legate all'obesità. Il peso corporeo, espresso dall'IMC, è costituito dalla somma di massa grassa e magra. Pertanto, sebbene esista una correlazione tra indice di massa corporea e massa grassa, gli individui con massa magra espansa (ad esempio alcuni atleti) possono avere un indice di massa corporea elevato senza essere obesi. D'altra parte, in soggetti con ridotta massa muscolare (ad esempio gli anziani), può verificarsi un eccesso di grasso corporeo all'interno del normale intervallo di BMI; questa è la cosiddetta "obesità sarcopenica", che è associata a un carico particolarmente rilevante di complicanze legate all'obesità. Inoltre, la distribuzione del grasso è un altro fattore rilevante che non viene calcolato in BMI. In effetti, l'IMC non tiene conto dell'accumulo di grasso viscerale che caratterizza la forma più morbosa di obesità: l'obesità addominale o centrale. Misure alternative che riflettono l'adiposità addominale, come la circonferenza della vita (WC), il rapporto vita-fianchi e il rapporto altezza-vita, sono state suggerite come superiori all'IMC nella previsione del rischio di malattie cardiovascolari (CVD). La superiorità degli indici basati su WC rispetto all'IMC nella previsione di CVD e diabete è notevole, considerando che la misurazione della WC ha una riproducibilità inferiore rispetto a quella del peso corporeo. Ciò si basa in gran parte sulla logica secondo cui l'aumento del tessuto adiposo viscerale (IVA) è associato a una serie di anomalie metaboliche, tra cui una ridotta tolleranza al glucosio, una ridotta sensibilità all'insulina e profili lipidici avversi, che sono tutti fattori di rischio per diabete mellito di tipo 2 e CVD. È stato anche suggerito che il grasso sottocutaneo addominale potrebbe essere metabolicamente più "attivo" (e quindi più associato a complicanze) rispetto al grasso sottocutaneo periferico. Sono stati determinati due livelli di azione di WC nei paesi occidentali per identificare le persone i cui rischi per la salute erano in aumento (livello di azione 1: uomini> 94 cm, donne> 80 cm) o alto (livello di azione 2: uomini> 102 cm, donne> 88 cm) . I livelli di azione basati sulle misurazioni del WC hanno dimostrato di essere un metodo semplice e prezioso per avvisare le persone con un rischio maggiore di CVD, che potrebbero trarre beneficio dalla gestione del peso. Le persone al livello di azione 1 hanno una probabilità da 1,5 a due volte maggiore di avere uno o più importanti fattori di rischio CV; le persone con WC al di sopra del livello di azione 2 hanno una probabilità da 2,5 a 4,5 volte maggiore di uno o più importanti fattori di rischio CV.

Epidemiologia dell'obesità in Italia

Secondo i dati diffusi nel 2008 dall'Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico (OCSE), in Italia circa 1 persona su 10 era obesa, una cifra significativamente inferiore alla media OCSE di una persona su sei. In effetti, l'OCSE stima che, a livello globale, il 15,5% della popolazione adulta europea nel 2008 fosse obesa, secondo un indice di massa corporea (BMI ≥30 kg m-2). Un'analisi recentemente pubblicata da cinque sondaggi condotti ogni anno tra il 2006 e il 2010, che hanno coinvolto un campione rappresentativo di quasi 15.000 italiani, hanno riportato una prevalenza complessiva di obesità del 9% (8,5% uomini e 9,4% donne). Secondo questo studio, in Italia quasi uno su due uomini e una su tre donne erano in sovrappeso (39,8% e 24,4% con 25

Tutti i trattamenti dell'obesità sono finalizzati all'identificazione e alla modifica dei comportamenti alimentari, di attività e di pensiero che contribuiscono al problema di peso del paziente. In sostanza, il trattamento in prima linea è una raccomandazione per mangiare di meno, esercitare di più e adottare uno stile di vita più sano. In effetti, diversi studi hanno dimostrato che, negli individui a rischio, un intenso intervento sullo stile di vita, insieme alla consulenza nutrizionale e all'attività fisica, è in grado di ridurre il peso e la resistenza all'insulina, prevenendo la progressione dell'obesità verso altre malattie, come il diabete palese. L'intervento sullo stile di vita è quindi il solito approccio di prima linea per tutti i pazienti. Sfortunatamente, le terapie dietetiche e comportamentali spesso falliscono. La maggior parte dei pazienti obesi non è disposta a sottoporsi a un programma di cambiamento dello stile di vita; di coloro che si iscrivono a tale programma, la maggioranza fallisce; di quelli che riescono, la maggioranza riacquista il peso perso in pochi anni. In effetti, dal 60% all'86% del peso perso viene recuperato dopo 3 anni e dal 75% -121% dopo 5 anni. In generale, gli umani, come altri animali, tendono a sviluppare comportamenti che producono piacere ed evitare quelli che provocano disagio. Mangiare è più piacevole che astenersi dal cibo, a meno che non venga fornita un'altra forma di ricompensa. Siamo fermamente convinti che la promessa di una migliore vita sessuale ai soggetti obesi li aiuterà a superare le barriere al cambiamento dello stile di vita, migliorando l'aderenza alla dieta e all'esercizio fisico, almeno nei soggetti maschi. L'attività sessuale insoddisfacente, a causa dell'impotenza, rappresenta, in effetti, una motivazione significativa e diretta per la consulenza di operatori sanitari, che, a loro volta, dovrebbero sfruttare l'opportunità di incoraggiare i pazienti obesi a trattare, oltre alla disfunzione erettile (DE), il sottostante condizioni sfavorevoli; quindi non solo ripristinando la funzione erettile, ma anche la salute generale. Quindi, lo scopo di questa recensione è quello di rappresentare il quadro di obesità e DE, analizzando le connessioni tra le due entità patologiche e le loro possibili implicazioni cliniche sia per i DE che per i soggetti obesi.

L'obesità viscerale, l'ED e il basso livello di testosterone sono comorbidi

Disfunzione erettile e obesità centrale: una prospettiva italiana

In entrambe le coorti di studio sull'invecchiamento maschile del Massachusetts e in studi di follow-up sui professionisti della salute è stato osservato che l'obesità raddoppia il rischio di avere ED, anche dopo essersi adattati ai fattori di confondimento dello stile di vita. Cifre simili sono state derivate da studi europei. La stretta associazione tra le due condizioni è stata ulteriormente rafforzata dalle osservazioni derivate da studi longitudinali. In effetti, avere l'obesità all'ingresso nello studio è stato un fattore predittivo significativo della disfunzione erettile in seguito al follow-up nelle popolazioni sia statunitensi che europee.

Lo studio europeo sull'invecchiamento maschile è uno studio multicentrico, basato sulla popolazione e prospettico dell'invecchiamento in Europa. Uomini non istituzionalizzati di età compresa tra 40 e 79 anni sono stati reclutati dai registri comunali o della popolazione in otto centri: Firenze (Italia); Lovanio (Belgio); Łódź (Polonia); Malmö (Svezia); Manchester (Regno Unito); Santiago de Compostela (Spagna); Seghedino (Ungheria) e Tartu (Estonia). Nello studio sullo studio europeo dell'invecchiamento maschile, rispetto al gruppo di riferimento di soggetti magri europei (BMI <30 kg m − 2 e WC <102 cm), gli uomini con un BMI> 30 kg m − 2 e / o WC> 102 cm erano , in effetti, il doppio delle probabilità di avere ED. Per quanto riguarda le altre complicanze dell'obesità, il WC era superiore all'IMC nel predire la disfunzione erettile, confermando i risultati di due studi precedenti.

Nel sondaggio sullo studio europeo dell'invecchiamento maschile, Firenze è stata il centro con il rapporto più basso di obesità complessiva (17,1% della coorte di studio). Tuttavia, anche in questa coorte "meno obesa", esiste una significativa associazione graduale tra gravità della disfunzione erettile e dell'obesità, quando valutata con la misurazione del WC; mentre, per BMI, è stata osservata solo una tendenza non significativa. In questa popolazione, come in altri; sia il WC che l'IMC erano associati a un'alterazione dei livelli circolanti di testosterone (T) mostra la relazione negativa, graduale tra i gradi crescenti di WC e il testosterone totale (TT) (spettrometria di massa analizzata). L'associazione tra riduzione del TT e accumulo di grasso viscerale è ben nota ed è stata ampiamente descritta in recenti recensioni, anche dal nostro gruppo. Essenzialmente, è un'associazione bidirezionale, con ipogonadismo che facilita l'accumulo di adiposità addominale e perdita di peso con conseguente aumento sostanziale dei livelli di T.

È ipotizzabile che l'ipogonadismo associato all'obesità possa in parte giustificare la maggiore prevalenza di DE negli individui in sovrappeso e obesi. Tuttavia, la relazione tra gravità ED e girovita riportata, mantiene un significato in un modello logistico ordinale, anche dopo aver aggiustato per il TT e altri determinanti putativi dell'erezione del pene, come l'abitudine al fumo, il punteggio composito fisico Survey 36 Short Form 36, la depressione totale di Beck Il punteggio di inventario (BDI) e il punteggio dei sintomi della prostata internazionale mostrano il hazard ratio (HR) del WC e delle suddette covariate, per avere qualsiasi forma di ED (espressa come variabile fittizia: sì / no), derivata da un modello logistico binario . Per ogni aumento di 1 cm di WC c'è un aumento del 3% nel rischio di avere ED. In questa analisi, anche dopo l'aggiustamento dell'abitudine al fumo, altri modulatori significativi del rischio ED, indipendenti dalla vita, sono stati il punteggio di età e BDI. Sebbene un punteggio totale BDI peggiore fosse associato positivamente con WC, abbiamo scoperto che un WC aumentato era un fattore di rischio indipendente dal BDI per avere qualsiasi forma di DE. Questi risultati suggeriscono che, nella popolazione generale di Firenze, l'accumulo di grasso viscerale ha un effetto dannoso sulla funzione erettile, indipendentemente da altri fattori di rischio organico o persino psicologico.

Per verificare ulteriormente questa ipotesi, abbiamo analizzato l'associazione tra WC ed ED in una popolazione della stessa area geografica, ma lamentando disfunzioni sessuali e quindi consultando la nostra Clinica di Andrologia (Università di Firenze, Firenze, Italia), una coorte ampiamente descritta in studi precedenti. I dati sulla disfunzione erettile sono stati raccolti utilizzando l'intervista strutturata sulla disfunzione erettile (SIEDY) e la sua appendice A, che segna la gravità della disfunzione erettile. I dati sulla versione breve dell'indice internazionale di funzione erettile (IIEF-5) erano disponibili per un sottoinsieme di quasi 600 individui, le cui caratteristiche non differiscono dal resto del campione. Mostra la relazione tra la crescente gravità della disfunzione erettile. Le associazioni hanno mantenuto un significato in un modello logistico ordinale, anche dopo essersi adattate a TT, abitudine al fumo ed età. In un modello ordinale analogo, abbiamo anche esplorato possibili associazioni tra l'aumento della WC e altri aspetti della sessualità maschile, come l'erezione spontanea ridotta, il desiderio sessuale ipoattivo e l'eiaculazione precoce, misurati come precedentemente riportato. Sia la crescente gravità della ridotta erezione spontanea che la perdita della libido erano positivamente associate all'aumento della WC, mentre l'eiaculazione precoce mostrava una tendenza opposta, essendo meno diffusa negli individui obesi addominali.

Il contributo di fattori organici, coniugali o psicologici alla disfunzione erettile associata all'obesità in soggetti che si lamentano di disfunzione sessuale è stato analizzato usando le scale SIEDY. SIEDY è un'intervista strutturata e multidominio in grado di quantificare in tre scale separate la rilevanza dei disturbi del corpo, della coppia e della mente nella patogenesi dell'ED. I nuclei patologici per la scala 1 (componente organica), la scala 2 (componente relazionale) e la scala 3 (componente intrapsichica) sono stati introdotti iterativamente in un modello logistico binario insieme a WC e altri possibili fattori di confondimento (età, TT e fumo) come covariate. Le analisi sono state stratificate in base ai terziari di età e sono riportate in. Nei soggetti anziani e di mezza età, un aumento della WC ha contribuito significativamente alla componente organica della disfunzione erettile, mentre i fattori relazionali non hanno avuto alcun ruolo significativo. Un contributo lieve, ma significativo, di disturbi psicologici era evidente negli individui più anziani, ma non in quelli più giovani. I dati attuali confermano la precedente constatazione che i disturbi psicologici legati all'obesità non sembrano svolgere un ruolo importante nella patogenesi della disfunzione erettile correlata all'obesità.

Sulla base di questi dati, l'ipogonadismo sembra essere un fattore concorrente, ma non l'unica alterazione alla base dell'ED associata all'obesità. Inoltre, il ruolo dell'integrazione T nelle materie ED è oggetto di dibattito. Anche la combinazione T con inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 (kamagra, cialis e levitra) come possibile trattamento per uomini ED resistenti agli inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 è stata messa in discussione. Di recente, Spitzer et al. non ha documentato alcun effetto aggiuntivo su soggetti ED di integrazione T al sildenafil. Tuttavia, nello studio Spitzer, la supplementazione con T è stata iniziata dopo un periodo di rodaggio da solo per il sildenafil che ha portato ad un aumento dei livelli di T fino al range normale.

Quindi, dopo il periodo di rodaggio, i soggetti ED non erano, in media, non più ipogonadici. Il fallimento della supplementazione di T negli uomini eugonadici è ben documentato. Inoltre, mentre l'ipogonadismo può essere la causa principale dell'ED nei pazienti più giovani, è generalmente solo un elemento causale dell'ED multifattoriale nei pazienti più anziani.

Considerando che l'obesità (e in particolare l'adiposità viscerale) è associata ad un aumentato rischio di CVD e relative anomalie metaboliche (vedi sotto), è ipotizzabile che il danno vascolare indotto dall'eccesso di grasso possa contribuire alla patogenesi dell'ED. Mostra l'impatto negativo dell'aumento del WC sulla prostaglandina E 1 stimolata (dinamica) massima velocità sistolica di picco (D-PSV), misurata sulle arterie cavernose della stessa coorte mediante ultrasuoni Doppler di colore del pene. In un modello di regressione lineare multivariata, dopo l'aggiustamento per i suddetti confonditori, è stata confermata la relazione negativa tra WC e D-PSV.

Il trattamento dell'obesità ripristina la funzione erettile

Disfunzione erettile e obesità centrale: una prospettiva italiana

Esposito è stato il primo a descrivere un effetto positivo delle modifiche dello stile di vita sulla funzione erettile. In uno studio randomizzato, in cieco singolo di 110 uomini obesi, senza noti fattori di rischio CV, ma con funzione ED-erettile è stato notevolmente migliorato da rigorose raccomandazioni dietetiche e di attività fisica per 2 anni. Di conseguenza, 17/55 uomini nel braccio attivo si sono ripresi dall'ED e solo 3/55 nel gruppo di controllo (raccomandazione generica). Il miglioramento del punteggio IIEF è stato accompagnato da una diminuzione statistica dei marker infiammatori. Risultati simili sono stati, in seguito, replicati in altre coorti di soggetti ED con sovrappeso / obesità, sindrome metabolica o diabete mellito di tipo 2. Uno dei limiti principali di tutti questi studi è la mancanza di misurazioni dei livelli di T durante il corso o alla fine delle prove. In effetti, è noto che T aumenta in funzione delle modifiche dello stile di vita e della perdita di peso. Anche la perdita di peso indotta dalla chirurgia bariatrica è stata in grado di migliorare la funzione erettile e, cosa interessante, l'aumento del punteggio IIEF è stato accompagnato da un aumento dei livelli di T. Di conseguenza, una meta-analisi recentemente pubblicata di tutti gli studi controllati sull'intervento sullo stile di vita sull'ED nell'obesità suggerisce un effetto significativo dell'intervento sullo stile di vita del punteggio IIEF.

Modelli sperimentali di obesità viscerale

I dati epidemiologici implicano un'associazione diretta tra WC ed ED nelle popolazioni sia generali sia sintomatiche (disfunzione sessuale). Sebbene il WC sia un proxy accettato dell'obesità viscerale, spesso usato per studi epidemiologici, non rappresenta una vera misura del contenuto di grasso viscerale nell'addome. Le uniche misure affidabili della massa grassa viscerale nell'uomo (ovvero la risonanza magnetica e le scansioni di tomografia computerizzata) sono complesse e non sono mai state utilizzate in studi su larga scala per valutare le relazioni tra adiposità e funzione sessuale maschile. Di recente abbiamo descritto due protocolli sperimentali, non genomici, per aumentare l'adiposità viscerale in un roditore, il coniglio, che mostra il vantaggio unico di un meccanismo di erezione del pene molto simile a quello umano. Abbiamo ottenuto un sostanziale aumento dell'adiposità viscerale (misurata direttamente dall'ispezione addominale) con due distinte strategie: (i) trattando con un analogo dell'ormone di rilascio di gonadotropina di lunga durata (triptorelina pomoato) per indurre l'ipogonadismo ipogonadotropico o (ii) nutrendo gli animali con dieta ricca di grassi ricca di colesterolo. Quest'ultimo protocollo sperimentale era anche associato con ipogonadismo ipogonadotropico e con un gruppo di CV e anomalie metaboliche, che riflettevano da vicino le condizioni umane della sindrome metabolica (ipertensione, dislipidemia, intolleranza al glucosio e aumento dell'adiposità viscerale). È interessante notare che in precedenza abbiamo dimostrato che con entrambi i protocolli sperimentali si è verificata una compromissione della risposta erettile, come dimostrato da un ridotto rilassamento indotto dall'acetilcolina (Ach) delle strisce corpora cavernosa precontrattate con fenilefrina (CC). Trattamenti farmacologici con T o con l'acido obeticolico selettivo del recettore farnesoide X selettivo X, ripristino della reattività Ach e riduzione dell'adiposità viscerale.

La reattività di Ach in CC è un parametro importante che riflette l'integrità endoteliale e ricapitola la catena di eventi che porta all'erezione fisiologica. In effetti, i tessuti del pene negli animali e nell'uomo ricevono una ricca innervazione colinergica. Alla fine degli anni '70, il dott. Robert Furchgott osservò, in un letto vascolare sistemico, che Ach rilasciava una sostanza che produceva rilassamento, ma solo quando l'endotelio era intatto. Questa osservazione gli ha portato a ricevere un premio Nobel. Inizialmente, Furchgott chiamò questa sostanza un fattore rilassante derivato dall'endotelio, ma a metà degli anni '80, lui e altri identificarono questa sostanza come ossido nitrico (NO). Oggi sappiamo che Ach rilasciato dalle terminazioni parasimpatiche agisce sui recettori muscarinici M3, sull'endotelio vascolare e sui recettori nicotinici situati su nervi non adrenergici e non colinergici; promuovendo la sintesi e il rilascio di NO, che alla fine porta al rilassamento della muscolatura liscia arteriosa e trabecolare nel CC. L'NO è prodotto come sottoprodotto enzimatico di ossigeno molecolare e L-arginina, sotto il controllo dell'ossido nitrico sintasi. È interessante notare che la massima reattività di Ach (3 μmol l-1) era sostanzialmente down-regolata da condizioni associate all'accumulo di grasso viscerale, inclusa la somministrazione analogica di ormoni a rilascio di gonadotropina o l'alimentazione di un HFD, e ripristinata mediante l'integrazione con T e / o il recettore X farnesoide agonista, acido obeticolico. Mostra la stretta associazione tra la massa grassa viscerale e la massima reattività di Ach nel CC dei conigli dei suddetti gruppi sperimentali. In questi conigli, la reattività CC ad Ach era anche associata negativamente con altri parametri metabolici, glicemia, livelli di colesterolo e trigliceridi, transaminasi ossaloacetica glutammica e pressione sanguigna, mentre era positivamente correlata alla T. circolante. Tuttavia, l'associazione rappresentata conteneva un significato statistico anche dopo aver aggiustato tutti i suddetti parametri in un'analisi multivariata, suggerendo un legame diretto tra adiposità viscerale e il processo erettile guidato da Ach. Abbiamo anche studiato quali geni espressi dall'IVA erano più strettamente associati a un rilassamento indotto da Ach alterato nella CC, analizzando la sua associazione con una biblioteca di quasi 50 geni coinvolti in diverse fasi del metabolismo dell'IVA. Quando è stata considerata l'area sotto la curva (rilassante) di Ach, abbiamo trovato solo un'associazione significativa, negativa tra l'area Ach sotto la curva e l'espressione genica nel tessuto adiposo viscerale di un antagonista del Wnt, Dickkopf 1, una proteina regolata dagli androgeni secreta dai preadipociti umani, promuovendo l'adipogenesi. L'associazione ha mantenuto un significato anche dopo aver regolato i livelli T. Nessun'altra relazione ha raggiunto un significato statistico (non mostrato). Risultati simili sono stati ottenuti quando è stata analizzata la massima reattività ad Ach in CC (non mostrata). Questi dati, sommati, implicano che l'accumulo di grasso viscerale ha un effetto dannoso sul processo erettile, apparentemente non spiegato da nessuna delle anomalie note (misurate) metaboliche o ormonali associate all'IVA nel sangue periferico o all'interno degli omogenati dell'IVA. Pertanto, non è ancora noto come il grasso viscerale possa segnalare alla microcircolazione del pene, compromettendo il rilassamento mediato da Ach. Tuttavia, si possono trarre due ipotesi principali. Il primo è che alcuni fattori (o una costellazione sindromica di fattori) non presi in considerazione nella nostra analisi stanno mediando l'associazione tra IVA ed ED, il secondo è che abbiamo omesso dall'analisi alcuni altri elementi importanti, come ad esempio , il fegato, che, ragionevolmente, può fungere da ponte tra l'accumulo di grasso viscerale e il processo erettile. È ampiamente riconosciuto che l'obesità viscerale è caratterizzata da uno stato di infiammazione cronica di basso grado che potrebbe coinvolgere non solo il grasso viscerale ma anche altri tessuti che comunicano direttamente con l'IVA, come il fegato. È stato ipotizzato, ma mai dimostrato, che le citochine infiammatorie (ad es. Fattore di necrosi tumorale-α o interleuchina-6) derivate da un aumento del grasso viscerale o del fegato, potrebbero avere effetti deleteri sull'erezione del pene.

Rischio di obesità, disfunzione erettile e CV

È ampiamente riconosciuto che CVD predice l'incidenza di ED, soprattutto perché entrambe le condizioni condividono gli stessi fattori di rischio CV. È stato anche ipotizzato che ED possa essere un marker di ulteriori eventi CV. Secondo le raccomandazioni del 3 ° Princeton Consensus, un uomo con disfunzione organica dovrebbe essere considerato ad aumentato rischio di CVD fino a quando i controlli raccomandati suggeriscono diversamente. In particolare, Montorsi ha dimostrato che l'ED, in media, si verifica 3 anni prima di una successiva malattia CV, ipotizzando che le arterie del pene più piccole raggiungano un restringimento critico, con flusso sanguigno insufficiente prima dei vasi più grandi ("l'ipotesi della dimensione dell'arteria"). Qualche anno dopo, Thompson nella sperimentazione sulla prevenzione del cancro alla prostata, riferì che la disfunzione erettile era associata a una FC di 1,25 per eventi CV successivi, durante un follow-up di 9 anni. Pertanto, la rilevazione della disfunzione arteriogena potrebbe aiutare i medici a prevenire ulteriori malattie cardiovascolari. I nostri dati ottenuti in una vasta serie di soggetti che si sono consultati per ED, hanno confermato che, tra i pazienti con ED, quelli con un problema più grave hanno un rischio aumentato del 75% di MACE imminente. Abbiamo anche dimostrato, nella stessa popolazione di soggetti ED, che D-PSV inferiore a 25 cm s − 1 -come valutato dall'ecografia Doppler a colori del pene, il gold standard nello studio dell'ED arteriogenico era associato a un doppio rischio di MACE imminente; ma abbiamo anche scoperto che il PSV nello stato flaccido può fornire ulteriori informazioni sullo stato del CV e del pene. L'accelerazione del pene flaccida è una dimensione che riflette sia il PSV sia il tempo trascorso per raggiungerlo. Rappresenta essenzialmente la pendenza della tangente della forma d'onda di aumento sistolica. In un recente studio sulla suddetta popolazione di soggetti ED, abbiamo dimostrato la superiorità dell'accelerazione del pene flaccida, rispetto ad altri parametri ecografici Doppler del colore del pene, nel predire la MACE. Pertanto, secondo la nostra esperienza, segnalazioni di ED grave e misure di ED arteriogeniche sono preziosi indicatori di un profilo CV sfavorevole e di MACE imminente, in particolare nei soggetti giovani e in quelli a "rischio più basso". È importante notare che nella popolazione generale, la maggior parte degli eventi CV si verificano in soggetti che verrebbero classificati come "a basso rischio" quando si utilizzano parametri convenzionali. La ricerca di nuovi parametri in grado di identificare questo "rischio CV residuo" è clinicamente rilevante. I nostri dati recenti suggeriscono che l'accelerazione del pene flaccida può essere considerata un nuovo marcatore surrogato della rigidità arteriosa negli uomini con ED, prevedendo eventi CV anche in soggetti giovani e a basso rischio di ED. È interessante notare che, nello studio di Olmsted, un'indagine basata sulla popolazione su oltre 2200 uomini in cui la funzione sessuale è stata valutata biennalmente dal 1996 al 2004, ED ha avuto un impatto relativamente scarso sullo sviluppo di eventi cardiaci incidenti negli uomini più anziani, ma ha portato a un aumento di quasi 50 volte dell'incidenza decennale delle malattie cardiache negli uomini di età compresa tra 40 e 49 anni. Molti altri studi epidemiologici hanno studiato il legame tra DE e rischio di CVD e la maggior parte ha trovato un'associazione positiva. Nel 2010 Guo ha fornito la prima meta-analisi studiando la relazione tra ED e CVD. Da sette studi di coorte hanno trovato una HR di 1,47 per eventi CVD in soggetti ED rispetto a individui sani. Risultati simili sono stati riportati da Dong in un'analisi più ampia di 12 studi di coorte prospettici che hanno coinvolto 36.744 partecipanti. La FC complessiva combinata per gli uomini con DE, rispetto al gruppo di riferimento, era 1,48 per CVD, 1,46 per malattia coronarica, 1,35 per ictus e 1,19 per mortalità per tutte le cause, rispettivamente. È interessante notare che, più recentemente, Vlachopoulos che ha esteso la valutazione a 92 757 partecipanti, con un follow-up medio di 6,1 anni, ha riferito che il rischio CV di individui ED è particolarmente elevato in età più giovane e con rischio CV basale intermedio. Inoltre, gli stessi autori hanno mostrato che il rischio conferito da ED agli eventi CV era di una grandezza simile a quello del rischio conferito da eventi con predittori di rischio stabiliti, come ipertensione e dislipidemia. Pertanto, le prove attuali sottolineano l'importanza di una diagnosi precoce della disfunzione erettile e della meticolosa indagine CV richiesta in specifici gruppi di pazienti con disfunzione erettile. In particolare, è particolarmente importante il rischio CV più elevato nei pazienti più giovani e in quelli con rischio CV basale medio-basso rispetto ai pazienti con ED con rischio CV elevato. In effetti, l'ED potrebbe essere un predittore CV particolarmente utile nei giovani pazienti in cui il motore CV può sottovalutare il rischio.

Dalle prove fornite finora, è chiaro che la presenza di obesità centrale nei soggetti che lamentano disfunzione erettile, e in particolare nei giovani con rischio CV basso o moderato, dovrebbe avvisare il medico che tali persone meritano una terapia di stile di vita più intensiva per ritardare la progressione verso una categoria di rischio CV più elevata, prevenendo eventualmente la prossima MACE. Tuttavia, l'impatto dell'obesità nei soggetti ED sul rischio di CVD incidente è stato approvato solo da pochi studi e il ruolo dell'obesità centrale non è mai stato esplorato. Originariamente ora riportiamo le associazioni tra WC e potenziali fattori di rischio CV in una vasta serie di soggetti in cerca di cure mediche per ED nella nostra unità (vedi sopra). Abbiamo confermato che anche diversi gradi di WC, come precedentemente riportato per le classi di BMI, sono associati ad una gravità crescente di iperglicemia, insulino-resistenza e prevalenza di diabete mellito e dislipidemia. Allo stesso modo, la pressione del polso, la pressione sanguigna media e la prevalenza dell'ipertensione erano tutte strettamente correlate all'incremento del WC. Di conseguenza, i pazienti con WC più elevato hanno riportato una frequenza più elevata di morbilità associate come rilevato dal punteggio della malattia cronica (un indice convalidato di comorbilità associate (vedere anche un rischio CV previsto più elevato rilevato dal motore a rischio Progetto Cuore e un dominio organico più elevato di DE, come rilevato dal punteggio scala 1 SIEDY, pannello.

Dalle prove fornite, si può dedurre che i soggetti ED con obesità centrale sono una categoria di individui ad alto rischio per eventi CV incidenti. Di conseguenza, quando il WC è stato applicato come possibile predittore di MACE in un campione di 1687 pazienti che frequentavano la nostra unità, con un follow-up medio di 4,3 ± 2,6 anni, abbiamo osservato un'associazione non corretta tra le classi di WC e un aumento della MACE [Figura 6] a. Tuttavia, in un modello di regressione di Cox, dopo essersi adattato allo stile di vita e ai fattori di confondimento del punteggio delle malattie croniche, solo un forte incremento del WC (> 102 cm) ha mantenuto un'associazione indipendente e significativa con la MACE. Mostra che, per ogni incremento di centimetro di aumento del WC, vi è un HR superiore del 2% per MACE, come derivato da un modello di Cox adattato per i suddetti confondenti. Quando la stessa popolazione è stata divisa in base all'età media (55 anni), è stato osservato un aumento delle risorse umane associato al WC solo nella coorte più giovane, che è stata ulteriormente aumentata ad un rischio aumentato di quasi il 6% per ogni centimetro di WC, quando il TT era introdotto come ulteriore covariata. Questi dati indicano che nei soggetti con DE, in particolare nei più piccoli, l'obesità centrale è un fattore di rischio indipendente per la CVD incidente.

Conclusioni

L'obesità, e in particolare l'obesità centrale, è associata sia alla disfunzione erettile che alla bassa T. Tuttavia, l'associazione tra ED e aumento della WC è apparentemente indipendente dalle comorbidità e dall'ipogonadismo associate all'obesità. In effetti, in due distinte coorti di Firenze, in Italia, riflettendo una popolazione generale e una sintomatica (DE), l'associazione tra DE e obesità centrale è stata confermata anche dopo l'aggiustamento per la T totale e le comorbilità associate all'obesità ed era più dipendente dall'organico di problemi psicologici e relazionali. I risultati derivati da modelli sperimentali di obesità centrale nei conigli sono simili. In effetti, la forte associazione tra adiposità viscerale e alterazione del rilassamento indotto da Ach in CC non è stata spiegata da alcuna alterazione metabolica o ormonale considerata, anche quando l'espressione genica in IVA è stata esaminata in funzione della reattività di Ach all'interno del pene. Pertanto, i fattori organici che collegano l'accumulo di grasso viscerale e la compromissione della funzione erettile meritano ulteriori studi. Questo punto è pertinente perché un aumento della WC nelle materie ED classifica le persone ad alto rischio CV, specialmente in quelle più giovani. Pochi studi hanno affrontato l'effetto dei cambiamenti dello stile di vita sulla disfunzione erettile associata all'obesità, ma tutti riportano che la riduzione di peso e l'aumento dell'esercizio fisico comportano un miglioramento della funzione erettile e l'inversione dell'ipogonadismo. Identificare individui giovani, obesi, ED come quelli a "rischio residuo" di eventi vascolari incidenti potrebbe aprire nuove possibilità di stile di vita o interventi farmacoterapici o persino bariatrici. Il "rischio residuo" di eventi vascolari incidenti o la progressione del danno vascolare accertato potrebbe eventualmente essere rallentato o addirittura bloccato da una qualche forma di cura attuale, basata sull'evidenza, consigliata. Tuttavia, è difficile comunicare e convincere i giovani obesi che sono necessari cambiamenti nello stile di vita per modificare il loro profilo di rischio. In precedenza avevamo sviluppato il concetto che "i pazienti impotenti sono fortunati"; ora vogliamo estenderlo all'ED associato all'obesità. L'attività sessuale insoddisfacente, a causa dell'impotenza, rappresenta una motivazione significativa e diretta per la consulenza di operatori sanitari, che possono vagliare la presenza di condizioni associate sfavorevoli, come l'obesità. La presenza di ED in una materia obesa potrebbe aiutare gli operatori sanitari a convincerli ad iniziare un ciclo virtuoso, in cui la correzione della disfunzione sessuale sarà la ricompensa per uno stile di vita migliorato per l'obeso, individuo ED e un minor rischio di MACE sarà il obiettivo finale sia per il soggetto obeso che per l'intera comunità. I medici sono spesso portati a classificare i giovani soggetti con ED come "psicogeni", e quindi trattarli con farmaci sintomatici, sottostimando gli aspetti importanti della loro salute generale, anche quelli che potrebbero essere specificamente corretti, come l'obesità. I dati presentati in questa recensione dovrebbero indurre i medici a riclassificare soggetti ED obesi come individui "ad alto rischio", anche se sono giovani, o meglio, perché sono giovani. L'obesità nell'infanzia sta aumentando notevolmente, anche in un paese "virtuoso", a dieta mediterranea come l'Italia. Domani dovremo affrontare una grande ondata di obesità nei giovani e molto probabilmente di impotenza associata. Ora sosteniamo che, anche per gli individui obesi, essere impotenti potrebbe essere ricalcolato come una risorsa, piuttosto che un'ulteriore complicazione sanitaria. Mangiare di meno, allenarsi di più e adottare uno stile di vita più sano sarà più facile se associato a una vita sessuale ripristinata e soddisfacente! Una combinazione di cambiamenti nello stile di vita, inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5 (sildenafil, tadalafil) e integrazione di T devono essere considerati come un nuovo armamentario nell'obesità.

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